Правда о хирургии времён Гражданской войны

Полковник Армии Союза Томас Рейнолдс после июльского 1864 года сражения при Персиковом ручье, штат Джорджия, оказался на госпитальной койке. Собравшиеся вокруг раненого хирурги обсуждали возможность ампутации его израненной ноги. Уроженец Ирландии Рейнолдс, надеясь склонить врачей к отмене операции, напомнил им, что это не просто какая-то старая нога, а «импортная нога». Не известно, повлиял ли такой бесспорный аргумент на врачей, но Рейнолдсу удалось сохранить своё тело в целости.

В отличие от многих солдат, которые скончались, потому что им не была проведена ампутация конечностей, Рейнолдсу повезло – он выжил. «Я не постесняюсь сказать, — писал кадет Вест-Пойнта, изучавший медицину, Уильям Уильямс Кин, — что мы, не осуществляя ампутаций, потеряли гораздо больше жизней, чем при ампутации конечностей». Подобно многим медицинским служащим Гражданской войны, Кин познавал свою науку на практике, под чрезвычайным напряжением, так как сражения Гражданской войны приводили на стол хирурга тысячи израненных человек.

После полевой работы во время сражения при Энтитеме, штат Мэриленд, в сентябре 1862 года, Кин перешёл на службу в филадельфийский госпиталь на Тёрнер-Лейн – учреждение, известное своими открытиями в области лечения поражений нервных окончаний.  Позже он стал профессором хирургии в Медицинском колледже города Джефферсона и лидером американской хирургии. В своих «Воспоминаниях» (1905), он критиковал традиционные обвинения хирургов Гражданской войны в том, что они осуществляли ненужные ампутации. Многие его коллеги придерживались той же точки зрения – ампутация спасала жизнь, тогда как отказ от неё приводил к неизбежным заражениям.

Представление, что хирургия Гражданской войны состояла из ампутаций, ампутаций, и ничего другого, кроме ампутаций, многие из которых были ненужными, появилось ещё во время войны. Письма солдат и газеты были переполнены подобными обвинениями и устойчивыми предрассудками. Верно, что солдатам Союза было сделано более 30 тысяч ампутаций, и вероятно столько же – конфедератам, но все они были необходимы. Британские и американские гражданские хирурги, посещавшие полевые госпиталя в качестве наблюдателей, и описавшие свои впечатления, соглашаются с Кином в том, что хирурги во время Гражданской войны часто колебались по вопросу ампутации. Те же эксперты считают, что число ампутаций было недостаточным, и обвинения хирургов в том, что они быстро и по своей инициативе принимали решения об ампутации, являются несправедливыми.

Появление в октябре 1846 года анестезии позволило хирургам оперировать более свободно. Но по причине того, что почти всегда за операцией следовало заражение, число операций было небольшим. Когда началась Гражданская война, то невероятное количество необходимых операций было проведено хирургами без оперативного опыта.

Статистические данные из Массачусетской Общей Больницы (Massachusetts General Hospital) – одного из ведущих лечебных учреждений того времени, иллюстрируют состояние хирургии в первой половине 19-ого столетия. Между 1836 и 1846 годами, в общем счёте ежегодно в больнице осуществлялось 39 хирургических вмешательств.  За первые 10 лет после введения анестезии, 1847 – 1857 годы, в среднем за год проводилось 189 операций, около 60 процентов из которых были ампутациями. Операции на животе или груди были редки. За два десятилетия после Гражданской войны, после появления антисептиков и методов стерилизации, число оперативных вмешательств значительно возросло. Например, между 1894 и 1904 годами, в Массачусетской Общей Больнице каждый год проводилось в среднем 2 427 операций, а к 1914 году это число выросло до 4 тысяч.

Многие хирурги Гражданской войны дожили до этих усовершенствований и, вспоминая войну,  сокрушались о собственной неподготовленности к трудностям лечения тысяч израненных солдат. «Многие из наших хирургов не видели внутренние органы живота на живом человеке», — писал один врач, добавляя, — «и многие хирурги Гражданской войны до того, как вступить в ряды армии, не делали ампутаций и не знали, как обрабатывать огнестрельные ранения».

Несмотря на недостаток подготовки, хирурги Союза имели дело с 400 тысяч раненных солдат, из которых приблизительно 245 тысяч с огнестрельными ранениями, и провели, по меньшей мере, 40 тысяч операций. Менее полные отчёты конфедератов показывают, что там  через руки меньшего числа хирургов прошло такое же число пациентов. Как можно было  ожидать, численность хирургов росла по экспоненте, по мере того, как разгоралась война. В начале войны в армии США было 113 хирургов, из которых 24 присоединилось к Конфедерации, а 3 были уволены за нелояльность. К концу войны, в армии Союза служили более  12 тысяч хирургов, и приблизительно 3 200 – в армии  Конфедерации. Во время войны были организованы официальные и неофициальные медицинские программы хирургического обучения для новых хирургов и специальные курсы по лечению огнестрельных ран. Хирурги обеих сторон быстро улучшали свои знания и навыки, совершенствовали методы лечения ран и, в отчаянных попытках спасти жизнь, изобрели много новых хирургических процедур.

В начале войны, и особенно во время обоих сражений при Манассасе и Кампании на Полуострове 18161 и 1862 годов, забота о раненном была хаотичной, поэтому критика хирургов была правомочна. Служащие всех подразделений регулярной армии ожидали короткую войну, с участием только профессионалов, и пытались следовать правилам, принятым для довоенной армии численностью в 15 тысяч человек, рассеянной то тут, то там по маленьким постам на границе. Но Гражданская война вовлекла большие добровольческие силы, участвовавшие в огромных сражениях с громадным числом жертв. Довоенная система рухнула. Госпитали с импровизированными формами транспортировки раненых были организованы на полковом уровне.  Раненные солдаты иногда несколько дней не получали никакой медицинской помощи. Хирурги работали обособленно, без помощи или надзора.

В то время как газетные статьи и письма солдат описывали всем, кто умел читать, бедственное положение дел, новый медицинский руководитель Потомакской армии, доктор Джонатан Леттерман, работал над улучшением медицинского обслуживания. Он достиг замечательных успехов, но эти усовершенствования прошли в значительной степени незамеченные обществом. Поэтому общественная критика продолжала давить на хирургов, препятствуя им принимать правильные решения. И, как заметил Кин, это могло стоить жизни.

Одним из многих наблюдателей, которые согласились с Кином, был Уильям М. Канифф, канадский профессор хирургии из Университетского колледжа Виктории (Торонто). Посетив армию Союза после Фредериксбергского сражения зимой 1861- 1862 годов, он записал, что американские хирурги были слишком нерешительны в вопросе ампутации. В большом эссе, опубликованном в британском медицинском журнале «Lancet» 28 февраля 1863 года, Канифф заметил, что, «будучи решительным сторонником консервативной хирургии …, я убедился, что к ампутации в полевых условиях обращаются реже, чем должно. В то время как в отдельных случаях эта операция произведена без особого смысла, во многих случаях, когда она была отменена, она представляла единственный шанс на выздоровление».

Под беспрестанным огнём критики положение в медицинской службе продолжало улучшаться. Наладились эвакуация и транспортировка раненых, организация госпиталей и управление ими. Резко сократился процент раненых, умерших после поступления в госпиталь. Например, после Энтитема из 8112 раненых, поступивших в госпитали, умерло 22 процента, тогда как спустя всего один год, после Геттисбергского сражения из 10569 пациентов госпиталей умерло всего 9 процентов. И несмотря на это, редактор «Cincinnati Lancet and Observer» написал в сентябре 1863 года: «Наши читатели легко заметят, что благодарности заслуживают все, кто связан с регулярной армией, кроме хирургов».

Инфекции угрожали жизни каждого раненного солдата Гражданской войны, и получавшийся в результате гной, производил то зловоние, которое характеризовало госпитали той эпохи. Когда истекающий гной был густой и жирный (вероятно из-за стафилококка), то его называли «доброкачественным», поскольку считалось, что он был вызван местной инфекцией, которая едва ли распространится далее. Если же гной был жидким и кровавым (по причине заражения стрептококком), то его называли «злокачественным», поскольку инфекция, скорее всего, распространится далее и неизбежно попадёт в кровь. Медицинские отчёты времён Гражданской войны показывают, что тяжелые инфекции, теперь называемые стрептококковыми, были вполне обычным делом. Одна из самых смертоносных стрептококковых инфекций во время войны была известна под названием «госпитальной гангрены».

Когда сломанная кость выступала из кожи, как это происходило при ранении от разрыва артиллеристского снаряда, такой перелом называли «составным переломом». Если кость была разломана на мелкие части, то это называли «раздробленным переломом». Пули и артиллеристские снаряды обычно разламывали кости на кусочки. Составные и раздробленные переломы почти всегда заканчивались воспалением кости и костного мозга (остеомиелитом). Инфекция могла попасть в кровь и причинить смерть, но даже, если этого не происходило, раненый обычно испытывал постоянные сильные боли с лихорадкой, гноетечением и ослаблением мышц. Жизнь солдату могла спасти ампутация, и вылеченная культя с протезом конечности была лучше, чем  болезненная и фактически бесполезная конечность, из которой постоянно истекал гной.

Антисептика и асептика стали распространяться через десятилетия после войны, и потом, во время Второй мировой войны, когда был изобретён пенициллин, перспективы для пациентов с остеомиелитом значительно улучшились.  Однако в середине 1800-ых микробы были еще неизвестны. Хирургам Гражданской войны приходилось работать без знаний характера инфекции и без лекарств, способных её вылечить. Критиковать их за этот недостаток знания – то же самое, что критиковать Улисса Гранта и Роберта Ли за то, что они не использовали авиацию.

Хирурги Гражданской войны постоянно переоценивали свою установку на ампутацию и процедуры. Обе стороны сформировали армейские медицинские общества, на встречах которых, обычно обсуждались только вопросы ампутации. Главной хирургической альтернативой ампутации было удаление части воспалённой кости в надежде, что нарастёт новая кость и дефект исчезнет. Процедура, называемая  отсечением или резекцией, позволяла избежать ампутации, но в результате конечность укорачивалась и создавалась лакуна в костной основе руки или ноги. Рука ещё могла сохранить функциональность, но на искусственной ноге солдаты часто ходили и стояли лучше, чем на ноге с удалённой костью. Ещё одной проблемой резекции  была большая продолжительность операции, чем при ампутации, что повышало риск смерти от анестезии; смертность после резекции обычно была выше, чем после ампутации того же участка. По мере того, как расширялась война, резекции выполнялись всё реже и реже.

Рассказы о Гражданской войне и голливудские фильмы обычно изображают хирургию без анестезии – быстрый глоток виски и закусывание зубами пули. В некоторых случаях все действительно так и происходило, особенно 17 сентября 1862 года после сражения при Иука, штат Миссисипи, когда 254 раненых были прооперированы безо всякого обезболивания. Этот эпизод описан в «Medical and Surgical History of the War of the Rebellion» и является единственным достоверным случаем, когда операции делались без анестезии. С другой стороны, на Севере было зафиксировано 80 тысяч операций с анестезией, и эта цифра, как полагают, является преуменьшенной. Конфедеративные хирурги использовали обезболивающие средства сопоставимое с этой цифрой число раз. Использование анестезии хирургами, делающими болезненные операции, было подробно описано, но количество использований обезболивания никто не подсчитывал.

Объяснить появление ошибочного представления об анестезии можно тем, что оно зародилось в начале XX века, до того, как было проведено подробное исследование этого вопроса. Во время Гражданской войны эфир, хлороформ или смесь этих двух веществ, находились под контролем ассистента хирурга, который клал на лицо пациента кусок чистой ткани, и пока пациент глубоко дышал, капал на неё обезболивающее. Когда лекарство начинало действовать, наступали первые признаки потери сознания, сопровождаемые перевозбуждением оперируемого. Из соображений безопасности, введение лекарства вскоре заканчивалось, и этим можно объяснить удивительно низкое число смертей. Хирург Гражданской войны немедленно приступал к работе, надеясь закончить прежде, чем прекратится действие препарата. Хотя перевозбуждённый пациент не осознавал, что с ним происходит и не чувствовал боли, во время операции он мог метаться, стонать или кричать. Чтобы хирург мог продолжать оперировать, его ассистенты удерживали пациента в неподвижности.

Операции, всякий раз, когда это было возможно, проводились на свежем воздухе, чтобы использовать все преимущества дневного света, который был ярче, чем свет свечи или керосиновой лампы. Пока хирурги делали свою работу, здоровые солдаты и остальные присутствующие играли роль зрителей (это подтверждают некоторые газетные иллюстрации того времени). Зрители видели  метания и слышали стон, и потому считали, что пациенты находились в сознании и чувствовали боль. Это мнение попало в их письма и другие записи, откуда и произошло это ошибочное представление о том, что хирурги Гражданской войны обычно не использовали анестезию. Этот миф упорно продолжает жить, хотя факты говорят об обратном.

Ещё один миф, распространённый в истории Гражданской войны – будто бы большая часть ранений приходилось на руки и ноги. В основе этого мифа — статистические данные, которые говорят, что около 36 процентов ранений было в руки, а ещё 35 процентов — в ноги. Эти числа основываются на соотношении ран солдат, поступивших в госпитали, и опубликованы в «Medical and Surgical History of the War of the Rebellion». Проблема состоит в том, что солдаты с более серьёзными ранениями не доживали до госпиталя, и потому не учитывались.  Ранения в грудь, живот и голову оказывались смертельными ещё на поле боя. Солдатам с подобными серьёзными ранами обычно, чтобы сделать ожидание смерти как можно менее мучительным, давали морфий и воду, в то время как преимущество эвакуации отдавалось солдатам с ранениями конечностей.

Подобное же ошибочное мнение, основывавшееся на данных статистики, возникло в связи с артиллеристскими ранениями. Они были часто убийственными, смертельными немедленно, или по прошествии некоторого времени; немногие солдаты, пострадавшие от разрыва артиллеристского снаряда, доживали до госпиталя. Поэтому, зарегистрированное число артиллеристских ран было невелико. Этот факт позволил некоторым авторам придти к выводу, что артиллерия в значительной степени была неэффективной.

В первый год войны, и особенно во время Кампании на Полуострове в 1862 году, все операции выполняли армейские хирурги. Вскоре растущее число раненных в сражениях вынудило армию привлекать к операциям гражданских хирургов, работавших бок о бок со своими армейскими коллегами. Уровень их профессионализма был от никакого до превосходного.

Скоро появились обвинения хирургов в том, что они делают ампутации только, чтобы набраться опыта. В некоторых случаях так было на самом деле, но такие случаи были редки. После Энтитемского сражения в сентябре 1862 года, Леттерман был настолько задет критикой армейских хирургов со стороны общества, что выступил с заявлением:

Хирургию на поле боя называют скотобойней. Грубое искажение представления о поведении медицинских служащих распространилось по всей стране, причиняя глубокое и душераздирающее беспокойство тем, у кого родные были в армии, и которым в любой момент могла потребоваться помощь хирургов. Не нужно считать, будто бы в армии не было некомпетентных хирургов. Конечно, такие были, но эти огульные обвинения целого класса людей, с которым не сравнится ни один армейский хирург из других стран, порожденные некомпетентностью и недостатками некоторых, неправильны и несправедливы по отношению к большей части этих людей, честно и хорошо выполняющих свой долг. 

Ведомый, по крайней мере – отчасти, желанием улучшить общественное мнение о медицинской службе, 30 октября 1862 года Леттерман издал приказ, которым «во всех сомнительных случаях» решение по поводу ампутации принималось большинством голосов консилиума, состоящего из трех опытных хирургов отделения или госпиталя. Операцию проводил четвёртый хирург, имеющий необходимые для этого навыки. Эта система оставалась в силе до конца войны.

После войны хирург Джордж Т. Стевенс, историк VI корпуса Потомакской армии, описал, как выбирался оперирующий хирург:

Один или более хирургов, известных своими навыками и опытом, назначались медицинским составом отделения в качестве «оперирующего хирурга», к нему назначались три ассистента, о которых тоже было известно, что они квалифицированные специалисты. Раненые, в случае, когда вопрос о необходимости оперативного вмешательства решался положительно, получали помощь из рук самого талантливого и опытного доктора отделения.  Представление, будто бы каждый хирург имел право оперировать, является ошибочным. Операции поручались только каждому пятнадцатому хирургу.

Армия Конфедерация тоже столкнулась с проблемой чрезмерно рьяных хирургов и тоже приняла подобное решение. В «Manual of Military Surgery», опубликованной в 1863 году, профессор Дж. Дж. Чисхолм из Чарльстона, штат Южная Каролина, прямо обратился к проблеме излишней хирургии:

Среди определенной группы хирургов … ампутации часто выполнялись в тех случаях, когда конечности могли быть спасены, неопытные хирурги часто размахивали ампутирующим ножом по обычным телесным ранам. В начале войны среди большого числа медицинских служащих, лишь недавно окончивших курсы, страсть к операциям была такой огромной, что солдатские конечности находились в одинаковой опасности, как от вражеского снаряда, так и от ножа в руках молодого и страстного хирурга. 

По этой причине рекомендовалось, чтобы при распределении обязанностей сотрудников полевых госпиталей, исполнителем операций назначался хирург с большим опытом и уверенностью, решения которого исполнялись бы теми, кто имел большие способности и желание к развитию своих операционных навыков.

Новые решения помогли пациентам, но они едва ли изменили общественное мнение. В итоге, несмотря на успехи в хирургической практике и её результаты, врачи Гражданской войны потерпели неудачу в своих попытках по улучшению восприятия их обществом.

Достижения хирургов Гражданской войны можно сравнить с успехами их современников – врачей, лечивших жертв Крымской войны 1854- 1856 годов и Франко-прусской войны 1870-71 годов. Уровень смертности во время Гражданской войны, особенно после ампутаций, был меньшим, чем у британцев и, особенно – французов, во время Крымской войны и намного меньшим, чем у русских и турков (хотя данные по этим двум армиям неполные).

Данные об англичанах в Крымской войне стали доступны, в значительной степени благодаря усилиям медсестры Флоренс Найтингейл.  Британцы в общем счёте выполнили 1 027 ампутаций с уровнем смертности в 28 процентов. Хирурги Союза имели уровень смертности в 26 процентов при 30 тысячах ампутаций. Уровень смертности зависел от места ампутации – чем выше к туловищу, тем выше смертность. В одном месте хирурги Союза превзошли своих британских коллег – ампутация по бедро. У англичан смертью пациента закончилась каждая подобная операция. В то же время у хирургов Союза выжило 17 процентов.

Медицинские данные по армии Союза времен Гражданской войны самые полные из всех войны, в которых участвовала Америка. Тщательное изучение этих данных и состояния медицины в Европе того же времени показывает похвальные достижения и успехи американцев. В общем, американские хирурги во время Гражданской войны делали  заслуживающую уважения и в целом успешную работу по спасению жизней. Они заслуживают репутацию лучшую, чем ту, скромную, которую они получили.